Actualizaciones en el SIBO

 

En este artículo te explicamos el reciente protagonismo que ha adquirido hablar del Sobrecrecimiento Bacteriano en el Intestino Delgado (SIBO). Un concepto que no es nuevo y que, sin embargo, se ha transformado en un monstruo de muchas cabezas que parece engullirlo todo: patologías neurológicas, hepáticas, hormonales… y por supuesto, intestinales.

Sobrecrecimiento Bacteriano del Intestino Delgado (SIBO)

En el entorno de la gastroenterología cada vez está más de actualidad hablar de Sobrecrecimiento Bacteriano en el Intestino Delgado (SIBO). Aunque no se trata de un concepto nuevo -de hecho, hace décadas ya se identificó como causa de mala digestión y malabsorción-, en los últimos años ha adquirido un repentino protagonismo y se ha transformado en un monstruo de muchas cabezas que parece engullirlo todo: patologías neurológicas, hepáticas, hormonales… y, por supuesto, intestinales.

 

Pero se da la paradoja de que, a medida que vamos profundizando en el conocimiento del SIBO, nos vamos dando cuenta de lo mucho que aún nos queda aún por aprender y de que, además, es posible que estemos englobando situaciones muy diferentes dentro de un mismo síndrome. Por ejemplo:

• Existen estudios que muestran que hasta el 20% de los sujetos control “aparentemente” saludables puede tener SIBO, al menos de acuerdo con las pruebas de aliento (estudio).
• Las pruebas más utilizadas para el diagnóstico aún tienen tasas bastante altas de falsos negativos (estudio).
• Aunque el tratamiento suele ser efectivo, diversos estudios muestran que al menos el 50% de los pacientes recae al cabo de un año (estudio).
• En sí mismo, el nombre elegido puede ser insuficiente, pues en ciertos casos el cuadro clínico puede ser desencadenado por arqueas y no por bacterias.

 

Estos hallazgos sugieren que el tratamiento del SIBO debe ir más allá del enfoque clásico de “hay una bacteria, la mato”. Para que tengamos éxito, deberemos también abordar la causa que lo origina o el factor que predisponga a padecerlo.

 

Vamos por el principio: qué es el SIBO y qué lo causa

El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SBID o SIBO por sus siglas en inglés) es un síndrome ocasionado por un crecimiento excesivo del número de bacterias presentes en el intestino delgado. Se trata, pues, de una disbiosis, y su aparición va a provocar síntomas gastrointestinales inespecíficos como distensión, flatulencia, dolor abdominal, diarrea, dispepsia o pérdida de peso.

 

En principio, nuestro organismo cuenta con diversos mecanismos de defensa que evitan este crecimiento anómalo. ¿Qué puede suceder, entonces, para que falle esta protección natural que tenemos? Aquí nos encontramos el primer escollo: las causas del SIBO suelen ser complejas, y es probable que puedan coexistir diversos factores de riesgo, como por ejemplo diabetes, consumo de antibióticos, enfermedad celiaca de larga duración, SII, enfermedad de Crohn, hipoclorhidria… A estas causas clásicas podemos sumar también el alcohol: estudios recientes muestran una asociación entre consumo moderado de alcohol y desarrollo de SIBO.  estudio

 

Hemos hablado de dolor, dispepsia, distensión… Pero el impacto del SIBO va más allá de los síntomas que provoca en el paciente: se ha demostrado que afecta negativamente tanto a la estructura como a la función del intestino delgado. Así, interfiere significativamente en la digestión de los alimentos y la absorción de nutrientes, por lo que conlleva deficiencias nutricionales. Además, puede provocar un Intestino permeable.

 

¿Hay más de un SIBO?

Siempre que hablamos de SIBO nos referimos a las bacterias. Por eso puede que te sorprenda saber que hay otro tipo de microorganismos, las arqueas, que también pueden estar implicadas en su aparición. ¿Y tiene alguna importancia que sean bacterias o que sean arqueas las responsables del SIBO? En realidad, sí, y más de la que podrías imaginar.

 

Vayámonos al inicio: para poder hacer un diagnóstico de SIBO, es necesario comprobar mediante un test los niveles de dos tipos de gases, el hidrógeno y el metano. Pues bien, evidencias recientes sugieren que, mientras las bacterias producen principalmente hidrógeno, las arqueas producen metano. Eso quiere decir que, si en la prueba de diagnóstico encontramos elevados los niveles de metano, los microorganismos que tendremos que perseguir serán las arqueas.

 

Este hecho es relevante clínicamente por tres factores:

• El cuadro clínico que presenta un SIBO con el hidrógeno elevado diferirá del que se debe a una microbiota metanogénica.
• Al tratarse de microorganismos diferentes, tiene lógica pensar que el abordaje correcto deberá ser distinto también.
• El conocimiento del impacto de estos gases sobre nuestro intestino nos ofrece nuevas alternativas de tratamiento.

 

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Cuadro clínico de un SIBO por metano

• En primer lugar, el metano está íntimamente relacionado con el estreñimiento. Cada vez hay más evidencia (estudio) que indica que, si el metano está presente en la prueba de aliento a más de 3 partes por millón, la asociación con el estreñimiento es superior al 90%. Asimismo, cuanto mayor sea el área bajo la curva en la prueba de aliento para el metano, mayor será la gravedad del estreñimiento del paciente. (estudio)
• A su vez, los pacientes productores de metano pueden tener una mayor prevalencia de hipersensibilidad rectal en comparación con los pacientes que no producen metano. Por lo tanto, a veces, el dolor en un área o simplemente un sentimiento de cólico sin llegar a defecar puede indicar un exceso de este gas.
• Además, el pH promedio del colon será significativamente menor en pacientes con flora productora de metano. Es decir, un pH bajo en una prueba de heces podría ser un signo potencial de producción de metano.
• Las disbiosis por arqueas se asocian también a un elevado riesgo de periodontitis.
• Estudios recientes comienzan a asociar producción de metano y obesidad (estudio).

 

Por tanto, podríamos distinguir entre clínica por exceso de hidrógeno y metano:

 

Hidrógeno:	Metano:
Diarrea Hinchazón abdominal postpandrial inmediata pH normal Tendencia a la delgadez	Estreñimiento Hinchazón más tardía pH ácido Tendencia a la obesidad

 

Actualizaciones en los tratamientos

Esta división del SIBO por bacterias y por arqueas, por hidrógeno y por metano, nos va a ayudar también a explicar por qué hay pacientes que responden mejor a un abordaje que otros, y nos facilitará afinar mejor con el tratamiento.

 

Así, por ejemplo, cuando el metano está elevado, la rifaximina -el medicamento que se usa normalmente para tratar el SIBO- consigue un éxito de alrededor del 50% si se aplica en monoterapia; en cambio, si se combina con la neomicina, la mejoría clínica es del 85 por ciento.

 

Por otra parte, sabemos que, en ciertos casos, el abordaje botánico resulta más efectivo que el medicamentoso. Todavía existe poca literatura que diferencie el abordaje fitoterapéutico de un SIBO con una producción de metano o de hidrógeno, por lo que aún es pronto para recomendarte la formulación óptima para cada caso. Aun así, empiezan a publicarse estudios (principalmente en animales) que muestran la actividad antimetanogénica de algunas plantas. Principalmente el ajo (estudio), el orégano (estudio), el neem ( estudio) y/o la Berberina (estudio)

 

Otro factor clave en el tratamiento del ambiente metanogénico es la producción de bilis, ya que se ha visto que puede inhibir la proliferación de metano (estudio) y acelerar el tránsito intestinal.

 

¿Y por qué hay tantas recidivas?

Como te comentaba en la introducción, aunque el tratamiento suele ser efectivo, diversos estudios muestran que al menos el 50% de los pacientes recaen al cabo de un año (estudio). Se considera que este alto índice de recaídas tiene que ver con el hecho de que no basta con erradicar el sobrecrecimiento: hay que hallar la causa y solucionarla.

 

En este sentido, hemos visto que una de las causas principales para desarrollar SIBO es una alteración del complejo migratorio motor (MMC), unas contracciones específicas que empiezan en el estómago y llevan los restos de alimentos hacia el intestino grueso y el exterior. Durante su actividad, se produce un aumento de la secreción gástrica, biliar y pancreática para ayudar a una mayor digestión y disminuir la acumulación de bacterias en los segmentos proximales del tracto digestivo.

 

En total, un ciclo completo de este sistema dura 4 horas y vuelve a iniciarse. Ahora bien, la ingestión de alimentos anula por completo la actividad del MMC; eso significa que, cuando las personas no dejan ventanas suficientemente amplias entre las comidas -de al menos cuatro horas-, no logran realizar un trabajo efectivo de limpieza en ningún momento del día. Desde mi experiencia, ésta es una de las razones más habituales de disfunción del MMC y, en consecuencia, de aparición de SIBO.  Por tanto, deberemos tener siempre en mente la idea de dejar transcurrir varias horas entre una comida y otra como herramienta para prevenir una recaída.

 

Otro aspecto a tener en cuenta es que la mayor parte de las publicaciones acarrean la disfunción del MMC a infecciones anteriores que liberaron neurotóxicos y dañaron este sistema (Estudio) (Estudio). Este dato es relevante y muchas veces os encontraréis en consulta el típico paciente de “yo tenía un estómago de hierro y en un viaje por India cogí unas diarreas y aunque estas remitieron mi estómago nunca ha vuelto a ser el mismo).

 

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Propuesta actualizada de tratamiento

El abordaje clásico actual se basa en lo siguiente:

• Dieta FODMAP: Evitar carbohidratos de rápida fermentación para conseguir disminuir el alimento de las bacterias presentes en el intestino delgado.
• Terapia antibiótica, bien con medicamentos o con fitoterapéuticos.

 

Sin descartar este abordaje, sí conviene que tengamos algunas consideraciones:

 

1. Uso de la dieta FODMAP: Es cierto que cuando los pacientes con SIBO realizan una dieta pobre en FODMAPs notan una mejoría rápida y significativa de sus síntomas. Pero eso no significa que sea la panacea:

• Con esta dieta no estamos erradicando las bacterias, sino simplemente disminuyendo su actividad.
• No resulta conveniente descartar para siempre este tipo de alimentos, pues su fibra fermentable se transforma en el intestino grueso en ácidos grasos de cadena corta necesarios para la correcta fisiología del intestino.
• Parece ser que cuando las bacterias sufren escasez de alimento entran en un modo de supervivencia que las hace menos sensibles al tratamiento antibiótico.

 

Por tanto, mi sugerencia en estos momentos es que, tras una semana de descanso siguiendo la dieta FODMAP de manera estricta, los pacientes comiencen a consumir el máximo de alimentos ricos en fodmaps que puedan tolerar, e ir aumentando el consumo a medida que los vayan tolerando mejor.

 

2. Antibioterapia: Ya hemos visto la importancia de un buen diagnóstico diferencial, tanto para el reconocimiento de las causas probables del SIBO como para la elección del antibiótico idóneo. Por ejemplo, servirá de poco la terapia antibiótica si la causa subyacente es una hipoclorhidria…

 

3. Otras recomendaciones:

• Es muy interesante intentar recuperar los mecanismos de regulación del sobrecrecimiento bacteriano corporales: debemos producir ácido clorhídrico, bilis y enzimas pancreáticas de manera adecuada y conseguir una buena producción de IgA (normalmente se agotan por una infección de larga duración o por la presencia de una infección concurrente).
• Es indispensable espaciar las comidas para facilitar el trabajo del MMC. La idea es dejar siempre un espacio de al menos cuatro horas entre comidas.
• Los síntomas suelen mejorar antes que las bacterias sean eliminadas. Por eso se recomienda un mínimo de 2-3 semanas extra de tratamiento una vez los síntomas hayan remitido.
• Toma una cucharada de aceite de oliva con limón antes de cada comida.
• No evites los carbohidratos, consume la cantidad que toleres.

 

Conclusión

El SIBO es una entidad clínica compleja que engloba múltiples causantes y que requiere de un buen diagnóstico diferencial para acertar con el tratamiento y evitar las recidivas.

 

El tratamiento de las causas, la facilitación del trabajo del MMC y la liberación de bilis son claves para obtener el éxito deseado

 

La suplementación variará según si nos encontramos delante de una elevación de hidrógeno o de metano.

 

El abordaje del SIBO está en continua evaluación y el nuevo descubrimiento del papel relevante de las arqueas en el proceso promete cambios de paradigma y mucha diversión.